由中国老年学和老年医学学会、中国老年学和老年医学学会脑疾病分会、国家老年疾病临床医学研究中心(宣武医院)和国家老年麻醉联盟(NAGA)共同主办的“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目第二十二期病例讨论会议如约于2021年08月29日晚在5G云平台上圆满举办，当晚线上观看量高达30706人次，集体播放量10家，一如既往的高品质与高临床借鉴性使得会议再一次取得良好反响与巨大成功。

　　本次会议由复旦大学附属中山医院薛张纲教授及中南大学湘雅三医院欧阳文教授共同担任学术主持人。会议开始首先欧阳文教授向大家介绍本次与会专家：本次会议邀请到的麻醉学专家有首都医科大学宣武医院王天龙教授、山西医科大学第二医院张林忠教授、福建医科大学附属第一医院林献忠教授、以及郑州大学第二附属医院李治松教授;同时还邀请到友邻学科专家：首都医科大学宣武医院普通外科专家李非教授、首都医科大学宣武医院肾脏内科专家张爱华教授、中南大学湘雅三医院心内科专家彭丽萍教授、以及中南大学湘雅三医院心理科专家唐秋萍教授。

欧阳文教授主持会议

　　本次查房会议围绕行普通外科手术的老年患者围手术期管理，精心挑选实际临床工作中常遇到的、汇集众多麻醉管理重点难点而存疑较多的手术麻醉病例，继续沿袭以往病例汇报、线上收集问题、多科室专家共同答疑的形式开展：第一例病例为中南大学湘雅三医院李云丽医生带来的《合并严重心脏疾病老年患者行腹股沟疝修补术的麻醉与围术期管理》，李医生与大家分享了一例合并高血压、冠心病(陈旧广泛前壁心肌梗塞 + PCI术后)、慢性心力衰竭、及糖尿病的老年患者，在全身麻醉下行腹股沟无张力疝修补术的麻醉管理经验;第二例病例为首都医科大学宣武医院安奕医生带来的《合并慢性肾功能不全老年患者行腹腔镜直肠癌根治术的围术期管理》，介绍了一例合并高血压、慢性肾功能不全、前列腺增生、腔隙性脑梗死及长年吸烟史的老年患者行全身麻醉下腹腔镜直肠癌根治术的麻醉管理过程，激发了线上医生们的浓厚兴趣及热烈讨论。

李云丽医生进行病例汇报

安奕医生进行病例汇报

　　在本次病例讨论环节中，薛张纲教授针对评论区收集到的广大麻醉医生临床工作中存在的共性、难点问题引导与会专家一起进行了专业、精彩的分析与讨论：包括疝气的种类、治疗指征及手术方式选择;围术期常见的外科并发症;慢性心力衰竭的种类[急性心衰，慢性心衰(代偿性/失代偿性、左心衰/右心衰/全心衰，收缩/舒张型心衰，EF值下降型/中间型/保留型心衰)]、病因[基础病因(心脏原发损害、负荷过重、前负荷过度不足)，诱因(感染、严重心律失常、氧耗过大、情绪变化、心血管药物停用)]及治疗原则[①维持血流动力学稳定(强心、利尿、扩血管)，②抑制心肌重塑，③拮抗神经内分泌异常;总原则为CHAMPS(急性冠脉综合征鉴别及治疗，控制血压，治疗心律失常，筛查心脏瓣膜问题，肺栓塞鉴别，抗应激治疗)];围术期慢性心力衰竭急性发作的高危人群、以及术前心功能优化方案(主要为稳定心脏结构治疗);围术期如何避免心功能急剧恶化的管理措施(避免可能诱因，包括生活方式优化、限制水钠摄入、减重及营养支持、卧床患者的抗栓治疗、以及术前解除焦虑的心理疏导治疗);围术期急性左心衰的临床表现、如何快速诊断及治疗原则;术前患者精神心理状态评估的必要性;术前焦虑、睡眠紊乱是否会诱发慢性心衰的急性发作，以及如何进行术前的有效干预;合并慢性心衰老年患者的术前访视需要关注哪些指标、应完善哪些术前准备;合并慢性心衰患者围术期麻醉方式及麻醉药物选择;针对不同类型心力衰竭患者围术期如何进行血流动力学监测、早期预警监测(即时检验，POCT)及管理;直肠癌的分型及手术方式选择、以及围术期常见的外科并发症;直肠癌老年患者术前常合并哪些实验室指标异常、以及为了实现加速康复外科目标，需进行哪些必要的术前准备/干预;慢性肾功能不全的分期;导致慢性肾功能不全的原发疾病;如何对术前合并慢性肾功能不全老年患者进行术前评估、术前优化及术前准备;合并慢性肾功能不全老年患者，如何选择麻醉方式、麻醉药物及液体类型;围术期肾功能保护措施包括哪些方面;如何在麻醉中对患者肾功能进行有效评估;若术中发生急性肾功能不全应如何正确做出快速诊断及相应治疗;当前可用于肾功能准确评估的实验室指标包括哪些;等问题，专家们均从自身专业角度出发，从疾病的病理生理学机制到疾病的分类诊疗原则、结合学科前沿进展及自己的丰富经验和独到见解，进行了细致、权威的理论讲解与经验分享，并倾囊给予了大家宝贵的指点与建议。同时薛张纲教授针对病例涉及的麻醉管理要点问题进行了提纲挈领、画龙点睛的知识点梳理和概括总结，包括：术前镇静药物的应用(心脏手术患者及术前存在焦虑状态的患者建议术前使用);术前ACEI/ARB药物的停药问题(建议应用该类药物降压治疗的患者可停用也可不停用，而对于心衰患者应用该类药物抑制心肌重塑时建议不停用);对于缺血性心肌病合并心脏扩张、慢性心力衰竭患者围术期血流动力学管理方案制定的注意问题(①硝酸甘油可引发心率增快及前负荷下降，对于已行PCI术患者需衡量应用该药物扩张冠脉的必要性并谨慎应用;②在维持合理后负荷的基础上，必要时选择对心率增加影响较小的多巴酚丁胺强心治疗);抗焦虑及抗抑郁药物在围术期的应用: ①不主张术前停药;②注意抗抑郁药物与麻醉药物的相互作用[A.5-HT再摄取抑制剂、细胞色素P450酶抑制剂可导致多种药物血药浓度升高、如抗心律失常药，B.三环类抗抑郁药物(a.抗胆碱作用可引发心血管异常、体位性低血压及心律失常，b.增加中枢神经递质-去甲肾上腺素，致使麻醉用药量增加、同时加大以促去甲肾上腺素释放为升压原理的药物如麻黄碱的升压作用，c.应用此类药物患者2-3周可诱发血压升高，与泮库溴铵、氯胺酮、杜冷丁同时使用可导致快速型心律失常，应用局麻药物时可不用另外加肾上腺素)，C.服用单胺氧化酶抑制剂的患者围术期应用下列药物时需注意血清素综合征的发生(a.使用昂丹司琼、格拉司琼、甲氧氯普胺、氟哌利多等止吐药时，b.使用杜冷丁、曲马多、地佐辛等镇痛药时，c.使用利奈唑胺等抗生素时);慢性肾功能不全患者术前评估：主要意义为筛选围术期可能发生急性肾功能下降的高危患者并加以关注，关注术前导致肾功能不全的主要病因(糖尿病、高血压等)并进行术前原发病有效治疗，评估合并的全身疾病状态并加以纠正(包括低蛋白血症、贫血、凝血功能异常、电解质紊乱、容量不足、及反流误吸风险);慢性肾功能不全患者麻醉诱导需注意预防低血压(主要原因包括容量不足、ACEI/ARB药物应用、联合硬膜外麻醉);慢性肾功能不全患者全身麻醉维持过程中注意问题：①绝大部分吸入麻醉药及静脉麻醉药均较安全，②肌松药物首选顺式阿曲库铵、米库氯铵，罗库溴铵也可应用，不推荐维库溴铵，③阿片类药物中避免吗啡、杜冷丁、羟考酮应用，④容量管理(术前需评估患者容量状态、诱导前可适当水化— 5-8ml/kg生理盐水输注，溶液选择时若患者存在血钾升高则须避免乳酸林格液及醋酸林格液输注，补充胶体液时首选白蛋白溶液、避免羟乙基淀粉溶液应用，避免在低血容量状态下应用甘露醇溶液及速尿)，⑤血流动力学管理的目标为避免低血压、避免低血氧饱和度、同时维持血红蛋白浓度大于8g/dL,⑥维持患者围术期尿量至少0.5ml/kg/h，⑦建议须进行CVP监测、推荐可行IBP及TEE监测，⑧推荐右美托咪定应用抗炎、保护肾功能，⑨应用透析导管时须注意(A.严格无菌操作，B.使用前抽掉管内肝素，C.使用后肝素封管)，⑩术后镇痛治疗时避免NSAIDS药物及吗啡应用，⑪舒更葡萄糖钠在慢性肾功能不全患者的应用[A. 明确的证据显示轻中度肾功能障碍(CL > 30ml/min)既不影响布瑞亭的药效，也不会严重影响R-S复合物的经肾脏排泄，因此可以安全使用;B. 重度肾功能障碍(CL < 30 mL/min)的患者R-S复合物的经肾排泄明显减少，病人暴露于R-S复合物的时间显著延长。虽然布瑞亭的药效基本没有影响，但现有的安全性证据仍然不足以推荐此类病人使用布瑞亭拮抗罗库溴铵;C. 需要血液透析的尿毒症病人，高通量血透技术可以清除R-S复合物;D. 最近的证据显示肾移植病人可以安全使用布瑞亭拮抗罗库溴铵，但使用说明书仍然列为禁忌];等问题，大大方便了与会者深入理解和加深记忆，极大地帮助年轻医生解决实际临床工作中遇到的问题和障碍、协助其建立正确的临床思维、理清诊疗思路，促进年轻医生临床麻醉管理水平的迅速提高。

复旦大学附属中山医院薛张纲教授主持病例讨论环节

普通外科专家首都医科大学宣武医院李非教授作为点评专家解答问题

心内科专家中南大学湘雅三医院彭丽萍教授作为点评专家解答问题

心理科专家中南大学湘雅三医院唐秋萍教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家福建医科大学附属第一医院林献忠教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家山西医科大学第二医院张林忠教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家郑州大学第二附属医院李治松教授作为点评专家解答问题

麻醉学专家首都医科大学宣武医院王天龙教授作为点评专家解答问题

肾脏内科专家首都医科大学宣武医院张爱华教授教授作为点评专家解答问题

　　会议的最后，“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目共同主席王天龙教授对本次病例云查房病例进行了总结，王教授对为本次“云查房”活动贡献精彩病例的单位、提供宝贵临床实践指导及点评意见的跨学科专业及本专业的各位专家、麻醉同道们对“云查房”系列项目一如既往的大力支持、以及幕后工作人员的辛勤劳动表达了由衷的感谢。

　　“老年患者麻醉与围术期管理”病例云查房项目为有效应对我国人口老龄化给麻醉学带来的挑战和机遇，加快老年患者的快速外科康复(ERAS),提高多学科围术期综合评估与个体化干预水平，增强疑难危重老年患者麻醉与围术期处理能力，促进我国老年麻醉与围术期管理的规范化应运而生，旨在为广大致力于老年人麻醉与围术期管理的专业医护人员提供一个病例讨论、交流、学习、提高的平台。本项目将继续每月两期，大医院牵手基层，以“互联互动促诊疗，麻醉老年护康健”为宗旨，集中研讨近年来在老年患者麻醉与围术期管理领域取得的最新研究进展，并结合实战临床病例，共同推动老年患者围术期临床实践和诊治水平的不断提高，促进老年患者术后快速康复，让我们“一起强大，共同发展”!

　　附件：薛张纲教授对于心衰病人行非心脏手术的术前评估和决策的文案薛张纲教授文案